Goede zorg levert huisartsen fraudebeschuldiging op

Zorgverzekeraars doen regelmatig onderzoek naar declaraties van huisartsen als die afwijken van het gemiddelde. Op zoek naar fraude controleren ze de praktijken met de hoogste omzet. Als ze niet tevreden zijn met hoe de praktijk het eigen declaratiegedrag verantwoordt, willen ze inzage in patiëntendossiers. Dat schendt het beroepsgeheim. Het kost de praktijk uren werk en hen wordt gedicteerd wat ‘normale’ zorgverlening is. Huisarts Chantal van der Zandt beschrijft haar ervaring met de ‘zorgpolitie’ in tijdschrift Medisch Contact.

Begin april 2014 ontvang ik een mail van zorgverzekeraar ZV: ‘Aankondiging materiële controle’. Ik had er nog nooit van gehoord.

‘Met behulp van een algemene risicoanalyse hebben wij het declaratiegedrag van een brede groep huisartsen bekeken. In deze analyse zijn een vijftal risico’s onderzocht (…) Op basis van deze vijf risico’s hebben wij een top 50 aan huisartsen geselecteerd die wij benaderen voor deze materiële controle. U bent één van de huisartsen die behoort tot deze top 50 waar wij op basis van de hierboven genoemde risico’s een praktijkvariatie ofwel een hoge schadelast hebben geconstateerd welke wij niet kunnen verklaren.’

De zorgverzekeraar die Van der Zandt de brief stuurt is Achmea, haar preferente zorgverzekeraar oftewel degene die lokaal de meeste verzekerden heeft.

Zorgverzekeraars zoals Achmea zijn wettelijk verplicht om de betaalbaarheid en toegankelijkheid van de zorg te waarborgen. Via een materiële controle toetsen zij achteraf of de zorg rechtmatig en doelmatig is geleverd. Dat houdt in dat als de zorgverzekeraar vind dat een arts te vaak op bezoek is geweest bij een terminale patiënt, hij of zij daarvoor op het matje wordt geroepen.

Kwantiteit boven kwaliteit Je kunt je indenken wat voor gevolgen dit heeft voor de zorg in de toekomst. Wellicht denkt de huisarts volgend jaar: “Toch maar wat minder vaak visites afleggen aan deze patiënt.” Een beoordeling van de kosten waarbij niet een kwalitatieve maar een kwantitatieve en financiële analyse van geleverde zorg (‘schadelast’) uitgangspunt is, vraagt ook huisarts Chantal van der Zandt zich af, dat komt patiënten toch niet ten goede?

In het geval van huisarts Chantal van der Zandt was er niet eens sprake van een afwijkend bezoekpatroon, of te veel declaraties. Ze kwam er achter dat Achmea verkeerd berekende:

Ik krijg sterke argwaan en schakel een expert in, een statisticus. Hij bevestigt mijn vermoeden. Ik kom uit op andere cijfers dan [Achmea]. Voor 2012 en 2013 berekent [Achmea] een ‘overschrijding’ en mogelijke claim van bijna 15.000 euro. Volgens mijn eigen verifieerbare berekening is er over diezelfde periode binnen de norm gedeclareerd.

Als Van der Zandt het gesprek aangaat met de controleurs – nadat ze eerst een schriftelijke verklaring heeft moeten afleggen terwijl ze met zwangerschapsverlof was – worden haar inspanningen om zich te verantwoorden ook nog eens tegen haar gebruikt:

Juist mijn uitgebreide antwoord op de eerste brief ‘viel op’ en hebben ze opgevat als ‘vast iets te verbergen’. Daarbij bevestigd te krijgen dat de [Achmea]-controleurs mijn stuk ter voorbereiding van het gesprek niet eens hebben gelezen, verbijstert me. Volgens ZV zijn er slechts twee opties: er is doelbewust onjuist gedeclareerd of onbewust verkeerd gedeclareerd. De mogelijkheid dat er correct gedeclareerd is, maar meer zorg is geleverd dan gemiddeld, wordt niet geaccepteerd. Vervolgens worden mijn toelichting en verklaringen van tafel geveegd met: ‘Afwijking onvoldoende verklaard’.

De huisarts weigert een voorgestelde terugbetalingsregeling, omdat ze ervan overtuigd is dat ze niets verkeerd heeft gedaan. Dus volgt een detailcontrole, waarbij gegevens van patiënten worden opgevraagd en het beroepsgeheim wordt doorbroken.

Uiteindelijk geven de controleurs toe:

Mijn conclusie over de onjuiste berekening en de toegepaste statistiek leg ik op tafel. Bij de ZV-controleurs worden de wangen roder. […] . Er wordt geopperd dat ze het mogelijk bij iedereen verkeerd hebben gedaan. Er zal de volgende dag met de eigen statisticus worden overlegd. En als het inderdaad klopt, is daarmee voor mij de kous af, volgens ZV.

Van der Zandt krijgt na 6 weken bericht dat er extra analyses verricht zullen worden. Achmea belooft in maart 2015 bij haar terug te komen.

Achmea belooft intern onderzoek te doen en eventueel ook met andere gedupeerde zorgaanbieders om de tafel te gaan:

[…] Achmea betreurt ten zeerste de beleving die mevrouw van het Zandt heeft overgehouden aan de uitgevoerde materiële controle en zal hierover nader met haar in contact treden. Achmea streeft naar een zuivere uitvoering van de controletaken die zij binnen het zorgstelsel heeft. Het is nooit de intentie om zorginstellingen en/of individuen onterecht of onheus te bejegenen.

Medisch Contact: ‘Door de toon van de brief krijg ik het gevoel al te zijn veroordeeld’

Cc-foto: a2gemma