5

UMC Utrecht verzweeg dodelijke fouten

Artsen trekken in ZEMBLA aan de bel over angstcultuur: twee dodelijke incidenten tijdens operaties verzwegen voor IGZ

Het UMC Utrecht heeft twee medische calamiteiten die zich hebben voorgedaan op de KNO-afdeling van het ziekenhuis, waarbij de patiënten zijn overleden, niet gemeld aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). Bij één van deze calamiteiten staat in het medisch dossier dat de gemeentelijk lijkschouwer van de GGD Utrecht de verklaring van natuurlijk overlijden heeft afgegeven, maar dat blijkt niet het geval te zijn: de lijkschouwer heeft de overleden patiënt nooit onderzocht. Naar aanleidingen van de bevindingen van het VARA-programma ZEMBLA heeft het UMC Utrecht onlangs beide calamiteiten alsnog bij de IGZ gemeld. Het IGZ is een diepgravend onderzoek begonnen.


In een anonieme melding bij de IGZ schrijven KNO-artsen van het UMC Utrecht vorig jaar juni over een angstcultuur en een onveilig opleidingsklimaat op hun afdeling die gevaren met zich mee zou brengen voor de patiëntveiligheid. Artsen zouden tegen elkaar worden uitgespeeld en onder grote tijdsdruk moeten opereren. Zij schrijven dat de angstcultuur wordt “gevoed door het gedrag van het afdelingshoofd”. Tijdens operaties zouden zich ook “ernstige, dodelijke complicaties” hebben voorgedaan, waarbij twijfel bestaat over de “vermijdbaarheid en verwijtbaarheid” van die complicaties, zo staat in de anonieme melding.

In zijn respons van 16 juni 2014 op vragen van de IGZ naar aanleiding van de anonieme melding stelt de Raad van Bestuur (RvB) van het UMC Utrecht: “Ten aanzien van de calamiteiten geldt dat sinds 2012 geen enkel incident tot een calamiteitenmelding aan u heeft moeten leiden.”

NIET GEMELDE CALAMITEITEN
Uit medische dossiers die ZEMBLA in bezit heeft blijkt echter dat zich in die periode, namelijk op 13 november 2013, wel degelijk een calamiteit heeft voorgedaan tijdens een operatie waarbij, zoals in het dossier staat beschreven, “per ongeluk” de halsslagader wordt doorgesneden. “Dat is zeer ernstig, zegt prof. Bernd Kremer, voorzitter van de Nederlandse KNO-vereniging. “Als een halsslagader tijdens een operatie wordt doorgehaald, is dat een levensgevaarlijke situatie,” aldus Kremer, die ook in ZEMBLA stelt dat er geen enkel argument is te bedenken waarom deze calamiteit niet zou moeten worden gemeld bij de IGZ. Een medische calamiteit is een onvoorziene gebeurtenis tijdens een operatie die ernstige gevolgen heeft voor de patiënt zoals blijvend letsel of de dood. Zorginstellingen zijn wettelijk verplicht calamiteiten te melden bij de IGZ.

Bij monde van prof. Kit Roes, directeur Kwaliteit en Patiëntveiligheid van het UMC Utrecht, bevestigt het ziekenhuis in ZEMBLA dat deze calamiteit indertijd niet is gemeld bij de IGZ en dat dit onlangs naar aanleiding van de uitzending van ZEMBLA alsnog is gebeurd. Hetzelfde geldt voor een tweede calamiteit, die plaatsvond tijdens een neusoperatie op 17 maart van dit jaar waarbij “massaal bloedverlies” optreedt als gevolg van een slagaderlijke bloeding. Ook dit incident is destijds niet door het UMC Utrecht als calamiteit bij de IGZ gemeld. “Terugkijkend was het verstandig geweest het te melden bij de Inspectie. En dat is ook precies de reden waarom we nu besloten hebben om het te doen,” aldus Roes in ZEMBLA.

De IGZ heeft inmiddels beide calamiteiten in onderzoek, zegt Inspecteur-Generaal Ronnie van Diemen in ZEMBLA: “Dat onderzoek loopt.”

NATUURLIJKE DOOD?
In het medisch dossier van de patiënt waarbij op 13 november 2013 tijdens de operatie per ongeluk een halsslagader is doorgesneden staat ook dat de patiënt daags na de operatie is overleden, als gevolg van een herseninfarct dat optrad ná de operatie. Ook staat er dat “in overleg met de gemeentelijk lijkschouwer” deze een overlijdensverklaring afgeeft “als natuurlijke dood als gevolg van complicatie van de operatie.” Maar Frits Woonink van de GGD Utrecht zegt in ZEMBLA dat de betrokken gemeentelijk lijkschouwer geen verklaring van natuurlijk overlijden heeft afgegeven, omdat die niet in het ziekenhuis is geweest om de overleden patiënt middels een lijkschouw te onderzoeken. Een gemeentelijk lijkschouwer geeft uitsluitend een overlijdensverklaring af als die zelf een lijkschouw heeft uitgevoerd.

Forensisch patholoog Frank van de Goot ziet een verband tussen de doorgesneden halsslagader en het herseninfarct waaraan de patiënt is overleden. “Uitgaande van grote vaatschade met grote bloeding en meteen daarna hersenschade, dan komt bij mij wel de causaliteit naar boven toe. Als dan ook de KNO-chirurgen aangeven dat een dergelijke complicatie eigenlijk niet te verwachten is, dan zit je in de categorie ‘niet natuurlijk overlijden’, aldus Van de Goot in ZEMBLA.

Volgens artikel 228 van het Wetboek van Strafrecht is het niet melden van een niet-natuurlijke dood een strafbaar feit waar maximaal drie jaar gevangenisstraf op staat.

Desgevraagd zegt Jan Klein, hoogleraar Patiëntveiligheid aan de TU Delft, over de vermelding in het medisch dossier dat de gemeentelijk lijkschouwer het overlijden als natuurlijke dood heeft afgegeven: “Dat is valsheid in geschrifte met als doel partijen op het verkeerde been te zetten. Dat is bijzonder ernstig. Niet alleen omdat het valsheid in geschrifte is, maar waarschijnlijk is dit vervolgens onder het tapijt geveegd met als consequentie dat er niet geleerd van kan worden.” “Als dat de situatie is, dan is er sprake van een ernstig feit. Dat je in het dossier onvoldoende opneemt wat de werkelijke omstandigheden zijn geweest. En dat is dan ook wat moet worden meegenomen in het onderzoek: wat is hier werkelijk gebeurd?” aldus Inspecteur-Generaal Van Diemen van de IGZ in ZEMBLA.

ZEMBLA: ‘Ziekenhuiscalamiteiten, woensdag 4 november om 20:25 uur bij de VARA op NPO 2.

Geef een reactie

Laatste reacties (5)