De psychiatrisering van het Amsterdamse kind

En dus, zo moet de Amsterdamse wethouder Marijke Vos gedacht hebben, voeren we een test in om die problemen bij kinderen van de basisschool op te sporen. Kinderen die dan iets blijken te mankeren kunnen vervolgens geholpen worden met een effectief preventieprogramma. De zwaardere gevallen kunnen naar de jeugdzorg worden doorverwezen. Helder en duidelijk, wie kan daar nu wat op tegen hebben?

Het programma dat Marijke Vos en de Amsterdamse GGD willen gaan invoeren heet ‘Hart & Ziel’. Uit die benaming spreekt passie, en dat is wat je nodig hebt als je verbetering wil brengen in de kwaliteit van leven van Amsterdamse kinderen. Amsterdam heeft daarin een roemruchte traditie hoog te houden. Sociaal hygiënisten zoals Samuel Coronel trokken honderdvijftig jaar geleden al onvermoeibaar ten strijde tegen maatschappelijke misstanden in de stad die het leven en de gezondheid van arme kinderen ernstig bedreigden. Dat werd hen lang niet altijd in dank afgenomen, want veel politici en burgers waren nauwelijks geïnteresseerd in de leefsituatie van gezinnen en kinderen. Gedragen moesten ze zich, daar ging het om. Tijden en situaties veranderen. Maar: wie naar Hart & Ziel kijkt zal weinig terugvinden van de gepassioneerde strijd tegen maatschappelijke achterstanden en onrechtvaardigheid. De problemen van nu worden kennelijk vooral binnen in het kind of het gezin gezocht.

Met Hart & Ziel worden alle kinderen in de basisschool-leeftijd gescreend op emotionele problemen, gedragsproblemen, hyperactiviteit en problemen met leeftijdgenoten. Via een vragenlijst die wordt afgenomen bij leerkrachten en ouders wordt per kind een probleemscore berekend. De bedoeling is vervolgens dat de interne begeleider van de school en de jeugdverpleegkundige van de GGD samen de kinderen bespreken die een probleemscore hebben. Zij besluiten of het kind rechtsstreeks naar een preventieve interventie wordt toegeleid, of dat er eerst nog verder onderzoek nodig is. Kiezen ze voor het eerste, dan wordt met behulp van een ‘menukaart’ een geschikt programma voor het kind gezocht.

Over Hart & Ziel zijn heel wat kritische vragen te stellen. Wie na het bestuderen van het programma niet onmiddellijk bezwijkt voor krachttermen als ‘bewezen effectief’, moet constateren dat er nog heel wat wetenschappelijk drijfzand onder ligt.  Zo blijkt de betrouwbaarheid van de gebruikte schalen  een groot probleem. Daardoor is er een aanzienlijke kans dat de score van een kind een onderschatting of juist een overschatting is van de feitelijke problemen die het kind heeft. Is dat erg? ‘Nou nee hoor’, zeggen de ontwerpers, ‘want het is nu eenmaal onvermijdelijk dat ook kinderen benaderd worden die wellicht ook zonder interventie geen psychosociale stoornis ontwikkeld zouden hebben. Zolang preventieve programma’s ook voor de sociale ontwikkeling van deze kinderen nuttig zijn hoeft dat helemaal geen bezwaar te zijn…’  Baat het niet dan schaadt het niet, lijkt de gedachte, maar of dat klopt is helemaal de vraag. De leerling is van kind veranderd in een zorgleerling, gegevens belanden in het zorgdossier en geen mens die weet wat daar nu allemaal de effecten van zijn. Om over de onnodige kosten en druk op de jeugdzorg maar niet te spreken.

Hart & Ziel is gebaseerd is op een medisch-psychiatrisch risico-model. De gebruikte vragenlijst is afgeleid van de DSM IV. De score lijkt een soort diagnose, maar is dat allerminst. In feite zou je, om vast te kunnen stellen of de score wijst op een serieus mentaal probleem, een uitgebreide psychosociale diagnose moeten uitvoeren. De interne begeleider en de jeugdverpleegkundige zijn daar echter niet voor opgeleid. Ze moeten wel heel stevig in hun schoenen staan om te durven concluderen dat een hoog scorend kind het ook zonder verdere zorg wel zal redden. Vaker zullen ze het zekere voor het onzekere te nemen en het kind ergens de menukaart insturen. Wie wil tenslotte later het verwijt krijgen een belangrijk signaal over het hoofd te hebben gezien?

Een groot probleem vind ik ook dat men een kostbaar en belastend signaleringssysteem optuigt dat kinderen en ouders toeleidt naar interventies waarvan helemaal niet altijd vaststaat dat ze voor de doelgroep geschikt zijn. Om maar een voorbeeld te noemen: het uit Australië geïmporteerde opvoedingsprogramma TripleP is in Nederland niet systematisch getest voor ouders die hun wortels hebben in een collectivistische opvoedingscultuur. Dus hoe de pedagogische aanwijzingen van dit gedragstherapeutische programma  bijvoorbeeld door Marokkaanse of Antilliaanse ouders worden beleefd, hoe deze aanwijzingen zich verhouden tot hun eigen waarden en normen, en of ze er iets mee kunnen of willen, dat alles is nog volstrekt onduidelijk. Oppassen dus met klakkeloos achter de term ‘bewezen effectief’ aan te lopen. Er zijn tegenwoordig heel wat programma’s die in een laboratoriumsituatie lijken te werken, maar die in de praktijk desondanks ongebruikt blijven omdat ze voor de doelgroep niet geschikt blijken te zijn.

De meest fundamentele kwestie rond Hart & Ziel vind ik echter dat de problemen die zich rond kinderen in de samenleving voordoen, bijvoorbeeld in Amsterdam West waar het programma nu wordt geïmplementeerd, eigenlijk op voorhand worden gepsychologiseerd en gepsychiatriseerd. Natuurlijk: er zijn heel wat kinderen met gedragsproblemen die ‘van binnen zitten’, bijvoorbeeld als gevolg van erfelijke afwijkingen, niet goed functionerende hersens of incompetente ouders. Maar bijna altijd is er sprake van interactie-effecten. We weten dat heel veel opvoedings- en ontwikkelingsproblemen ontstaan in een context van armoede, achterstand en marginalisering. De sociale kwaliteit van de buurt, de kracht van de straatcultuur, sociale veiligheid, het zijn allemaal zaken die een belangrijke rol spelen bij de ontwikkeling van jeugdproblematiek. Datzelfde geldt voor de sociaal-pedagogische kwaliteit van de school: beschikt het team over voldoende menskracht, competentie, betrokkenheid en talent om met kwetsbare en straat-wijze kinderen om te gaan? Als het daaraan mankeert wordt het wel heel verleidelijk om de problemen  in het kind te zoeken. Als daarentegen die sociaal-pedagogische kwaliteit dik in orde is, dan is signalering met behulp van vragenlijsten misschien helemaal niet nodig.

Het grote risico van goed bedoelde programma’s zoals Hart & Ziel is dat ze het zicht benemen op al deze  maatschappelijke aspecten van probleemgedrag. Het gevolg is dat we alle heil gaan verwachten van preventieprogramma’s en van jeugdzorg, terwijl iedereen kan begrijpen dat je daar de grootstedelijke jeugdproblematiek niet mee oplost.  Coronel wist het, de sociaal-geneeskundigen van de Amsterdamse GGD weten het: sleutelen aan individuen is maar een klein deel van het verhaal.

Dit stuk verscheen eerder in het blad ‘Psy’ van maart 2010.