Hoe lang blijven we dit nog slikken?

Uit de meest recente cijfers van de Nederlandse apotheken blijkt dat in 2014 het gebruik van antidepressiva weer met 3,5 procent is gestegen, bij kinderen onder 19 jaar zelfs met 11 procent. Het stond in het Pharmaceutisch Weekblad van vorige week. Hoe kan dat? Neemt depressie zo toe in Nederland? Of was het er altijd al, maar hadden we het nooit door, maar wordt het nu gelukkig sneller herkend? Of is de marketing van antidepressiva gewoon zeer goed geweest? Het gebruik van de serotonineheropnameremmers (SSRI’s), een commercieel zeer succesvolle generatie antidepressiva neemt vooral nog steeds toe. Fluoxetine (Prozac) was daarvan de eerste.

Tot de komst van Prozac was het behandelen van een depressie het werk van de psychiater geweest. Ineens werden er veel meer depressies gediagnosticeerd en aanzienlijk meer antidepressiva voorgeschreven. Een zeer succesvolle marketing campagne om alles wat mensen dwars zit voortaan depressie te noemen in combinatie met de opkomst van de biologische psychiatrie waren het begin van een revolutie in de behandeling van depressies.

In de biologische psychiatrie verklaart men klachten als biologische processen. In het geval van depressies was dat een tekort aan serotonine in het zenuwstelsel. Wat ik in 1995 in mijn boek Medicijnen schreef is in wezen niet veel anders dan wat ik nu twintig jaar later schrijf. Alleen zijn er nu veel meer medestanders. Dat komt mogelijk mede doordat het octrooi op een groot deel van deze medicijnen is verlopen en de makers van medicijnen niet meer zo veel investeren in onderzoek naar mogelijke voordelen van deze medicijnen en het onderdrukken van slecht nieuws over hun kaskrakers, gecombineerd met een kantelend besef in de samenleving over de nauwe verbondenheid tussen artsen en de farmaceutische industrie.

Het heeft tot gevolg dat we bij het opmaken van de balans van voor- en nadelen bij het gebruik van antidepressiva nu vaak met andere inzichten te maken hebben dan twintig jaar geleden. Dat betekent echter niet dat het inzicht in alle geledingen van de medische wereld ook daadwerkelijk veranderd is. Grote olietankers veranderen nu eenmaal maar moeilijk van koers.

Selectief De voordelen van antidepressiva zijn lange tijd erg overdreven, terwijl de negatieve kanten lange tijd met succes uit het zicht werden gehouden. De onderzoeken die in medische vakbladen verschijnen en waarop artsen zich baseren bij hun keuze om medicijnen voor te schrijven komen namelijk niet altijd overeen met de gegevens over effectiviteit en bijwerkingen die beschikbaar zijn. Dat wordt ‘selectieve publicatie’ genoemd.

Een onderzoek dat in 2008 in The New England Journal of Medicine werd gepubliceerd kijkt naar de gevolgen van dergelijke selectieve publicatie over antidepressiva (N Engl J Med 2008;358:252). De boodschap is simpel: antidepressiva werken niet zo geweldig goed als we dachten op basis van eerdere onderzoeken. De leider van het onderzoek, Erick Turner, was jaren lang lid van een commissie van de Food and Drug Administration (FDA), de organisatie die in de Verenigde Staten oordeelt over toelating van geneesmiddelen. Hij vergeleek de uitkomsten van de onderzoeken zoals die bij de FDA beschikbaar zijn met de gepubliceerde onderzoeken voor 12 antidepressiva, waaronder de SSRI’s. Op basis van die vergelijking komt Turner tot de conclusie dat selectieve publicatie een toename van effect laat zien van gemiddeld 32%. Bij sommige antidepressiva kan dat zelfs tot 69% oplopen. Hoe kan dat? Voor onderzoeken die een ongunstig beeld zouden kunnen oproepen probeert een producent van het medicijn vaak helemaal geen publicatie in een vakblad te vinden. Dat mogen de producenten, want ze sponsoren het onderzoek en kunnen ermee doen wat ze willen. De positieve onderzoeken worden echter wel gepubliceerd.

Cadeautjes Marcia Angell, voormalig hoofdredacteur van het vooraanstaande medische vakblad The New England Journal of Medicine, schreef in januari 2009, in een recensie over enkele boeken over de farmaceutische industrie in de New York Review of Books, dat van de 36 grote onderzoeken gesponsord door de farmaceutische industrie waaruit ongunstige resultaten van de middelen kwamen dit maar één keer heeft geleid tot een publicatie. Die andere 35 onderzoeken hebben voor de medische wereld als het ware nooit plaatsgevonden. Omdat de farmaceutische industrie bij verre de belangrijkste financier van zulk onderzoek is, hebben we helaas ook weinig andere onderzoeken. De onderzoeksgegevens van die niet gepubliceerde onderzoeken komen echter wel bij de FDA terecht. De kale gegevens van die onderzoeken worden door de FDA nog eens opnieuw geanalyseerd. De analyse van de statistici van de farmaceutische industrie vallen bovendien nog eens veel gunstiger uit dan de analyses van de onafhankelijke statistici van de FDA.

Psychiaters en psychiatrische onderzoekers nemen in dit proces een sleutelplek in. Hoewel praktijken zoals het schenken van allerlei cadeautjes en het verspreiden van gratis monsters steeds meer aan banden worden gelegd, blijven er natuurlijk andere financiële relaties mogelijk. Bijvoorbeeld een adviesrol voor een bedrijf waar goed voor betaald wordt, een hoog honorarium voor een lezing of bijdrage aan een nascholingsprogramma, betaalde studiereizen, het doen van onderzoek dat gesponsord wordt door de industrie.

In enkele staten in de Verenigde Staten zijn de relaties nu echter verplicht openbaar. Zo weet men in de staat Vermont precies wat artsen van de industrie ontvangen. Met name voor het winnen van de gunst van specialisten hebben makers van medicijnen veel over. Het zijn vooral psychiaters die veel ontvangen. In 2006 bedroeg de gemiddelde bijverdienste van een psychiater bij de farmaceutische industrie 45.692 dollar. En wat krijgt de maker van medicijnen daarvoor terug? De psychiaters die het meest ontvangen schrijven ook het vaakst op discutabele wijze geneesmiddelen voor, zo blijkt uit onderzoek. Dat houdt risico’s in en het is daarom erg omstreden.

Kinderen Het gaat om zaken die over de hele wereld de zelfde vorm hebben aangenomen. Ook in Nederland geeft de farmaceutische industrie twee keer zoveel uit aan dergelijke promotieactiviteiten dan aan onderzoek naar nieuwe middelen. Alleen ontbreekt in Nederland een systeem om het ook daadwerkelijk zichtbaar te maken. In Trouw werd in 2009 gesignaleerd dat met name op het gebied van de kinderpsychiatrie Nederlandse hoogleraren met nauwe banden met de makers van deze medicijnen aardig bijverdienen en zich erg ijverig inzetten om het gebruik van deze medicijnen door kinderen te bevorderen, terwijl ze juist niet door kinderen moeten worden geslikt. Er is in de loop der jaren niet veel veranderd.

Binnen de psychiatrie gaan inmiddels veel stemmen op dat een en ander te ver doorgeschoten is en vooraanstaande psychiatrische deskundigen maken zich grote zorgen. Zo schreef de gehele redactie van het zeer respectabele American Journal of Psychiatry een opmerkelijk en alarmerend commentaar. “De publieke en persoonlijke middelen voor de zorg van onze patiënten zijn afhankelijk van de publieke perceptie van de integriteit van onze beroepsgroep als geheel.” En die wordt momenteel ernstig bedreigd.

De discussie over de voordelen van SSRI’s gaat zelfs verder dan alleen maar bezorgdheid over selectieve publicatie. Uit dat onderzoek bleek dat de SSRI’s bij de behandeling van lichte en matige depressies niet effectiever zijn dan een placebo (nepmedicijn). Er is echter wel een effect zichtbaar bij ernstige depressies. De leider van het onderzoek Irving Kirsch zegt: “Er lijkt weinig reden te zijn om antidepressiva voor te schrijven aan mensen die geen ernstige depressie hebben, tenzij aangetoond is dat andere behandelingen geen effect hebben.” Dat slaat in als een bom in landen waar artsen door de farmaceutische industrie getraind zijn om met behulp van het stellen van twee vragen een depressie te herkennen. “Voelt u zich de laatste tijd wel eens droevig?” en “Ziet u ’s morgens wel eens op tegen de dag?” In ons land gebruikt bijna één op de zestien mensen een medicijn tegen een depressie en dat zijn echt niet allemaal ernstige depressies. De media pakten breed uit met het nieuws. Zouden wereldwijd miljoenen mensen jarenlang die middelen voor niets hebben gebruikt?

Maar het waait weer over en het is weer business as usual . In 2014 3,5 procent meer antidepressiva en 11 procent maar liefst daarvan bij kinderen onder 19 jaar oud, waarbij nooit aangetoond is dat het bij hen werkzaam is. Geen krant die er aandacht aan heeft besteed. Ja, er was 1 onderzoek dat werkzaamheid bij kinderen aan zou tonen, maar toen de oorspronkelijke gegevens afgelopen september beschikbaar kwamen bleek uit de her-analyse dat er niets van klopt en dat het tegendeel juist waar is. Dat kwam weer wel in de kranten, maar we zijn het drie maanden later al weer vergeten.

Het laatste boek van Ivan Wolffers is ‘Als de tijd voor altijd stil zou staan ‘

Volg Ivan Wolffers ook op Twitter