Wat willen we met de gezondheidszorg?

Het beheersen van de kosten in de gezondheidszorg is terecht een belangrijk punt van aandacht van dit kabinet. We stellen namelijk met elkaar steeds hogere eisen aan die gezondheidszorg en verwachten dat de medische zorg ons zo lang mogelijk zo gezond mogelijk zal houden. Maar tegelijk mag dat niet te veel kosten. Dat heeft iets dubbelhartigs: enerzijds is de zorg een bloeiende sector die veel bijdraagt aan het welbevinden van mensen, anderzijds is het een ongewenste kostenpost. Met die dubbelhartigheid spoort dat dit kabinet een gematigde groei van de zorgbestedingen nastreeft. Dat is op zichzelf goed, maar daarmee is de vraag niet beantwoord wat we nu eigenlijk wel en niet van de gezondheidszorg verwachten.

Er is nog een tweede ambivalentie en die heeft te maken met de financiële prikkels. De discussie over marktwerking en budgetbekostiging kan uitnodigen tot ondoelmatigheid, maar prestatiebekostiging kan ook weer uitlokken tot overbesteding. Zeker wanneer zorginstellingen en zorgverleners direct financieel beloond worden, kan de verleiding groot zijn. Daarom gelooft mijn fractie niet dat marktwerking hét antwoord is. Het kan wel helpen om uit te dagen tot efficiency, maar als die winst dan weer weglekt naar private partijen of dure bestuurders en specialisten, dan helpt het ons niet verder. Veel regie wordt nu gelegd bij de verzekeraars, maar die hebben ook gewoon hun economische belangen.

Het is zeer de vraag of de gezondheidszorg zich wel leent voor een vergaande marktwerking. Patiënten zijn geen consumenten. Ze willen goede en toegankelijke zorg, veelal in een duurzame relatie met een behandelaar. Wij kunnen wel leven met beperkte marktwerking met checks en balances en onder systeemverantwoordelijkheid van de overheid. Het voorliggende wetsvoorstel bouwt daarop voort. Toch liggen hier wel vragen.

Allereerst is het de vraag of de regering die systeemverantwoordelijkheid wel goed kan invullen. Deze vraag is ook door de Rekenkamer scherp op tafel gelegd omdat haar analyse laat zien dat de minister de ontwikkeling van de zorguitgaven onvoldoende kan monitoren en al evenmin kan bijsturen en bovendien geen goed zicht heeft op de oorzaken van de overschrijdingen. Daar wordt aan gewerkt, antwoordt de minister, maar we zijn er nog niet. De kritische conclusies van de Rekenkamer over bijvoorbeeld tariefmaatregelen schuift de minister terzijde, niet op grond van aanvullend onderzoek, maar door de analyse zelf ter discussie te stellen. Zij gelooft namelijk in haar maatregelen, maar dat is nog niet genoeg om vertrouwen te geven dat zij het nu wel onder controle heeft. Juist in een zo complex systeem als de gezondheidszorg is een sterke scheidsrechter nodig die buitengewoon kritisch is op de spelers en die het opneemt voor de patiënten die van de zorg afhankelijkheid zijn en voor de burgers die het uiteindelijk allemaal betalen. Vertrouwt de minister niet te veel op instellingen en verzekeraars die winst willen maken en beroepsgroepen die extra verdienen als ze veel behandelingen doen?

Graag een reactie van de minister. Wat zijn in het huidige systeem en in het systeem waar zij naartoe werkt de potentiële perverse prikkels en hoe adequaat worden die geredresseerd? Deelt zij de mening van mijn fractie dat het hebben van een winstoogmerk niet past bij organisaties die in de gezondheidszorg met publieke middelen worden gefinancierd? En wat wil zij doen om de inkomens van specialisten echt in de greep te krijgen? Hoe voorkomt ze waterbedeffecten tussen eerste en tweede lijn? En klopt het beeld dat ik krijg uit het veld dat zowel de ziekenhuizen als de huisartsen hun handen aftrekken van de chronisch zieken. Hoe voorkomt de minister dergelijke effecten van de prikkels die ze neerlegt? En nog een heel praktische vraag: hoe verloopt de overgang van DBC naar DOT? Klopt het dat in die transitie nog zoveel onduidelijk is dat de declaraties pas veel later kunnen worden afgehandeld en zijn daar in de bevoorschotting maatregelen voor genomen?

Een tweede vragenveld betreft de inhoudelijke visie op de gezondheidszorg. In dit wetsvoorstel draait alles om de financiële sturing en kaders, maar daarachter gaat het natuurlijk om de vraag hoeveel en welke zorg collectief moet worden georganiseerd en gefinancierd. Moet alles wat kan? Dat zijn buitengewoon lastige en pijnlijke afwegingen, maar ze moeten wel gemaakt worden. De medische mogelijkheden zijn enorm toegenomen, maar betekent dat ook dat ze altijd moeten worden toegepast? Ook als de gezondheidswinst heel beperkt is en de kosten heel hoog? Wie persoonlijk voor die keuze staat, zal misschien geneigd zijn om alles te proberen. En ook artsen hebben een natuurlijke neiging om zoveel mogelijk voor mensen te doen. Maar moet dat altijd? Betekent toegankelijkheid van de zorg ook dat alle denkbare zorg en ingrepen worden geleverd? Dat zijn uiteindelijk geen financiële vragen meer maar principiële zorginhoudelijke en ik vraag de minister of zij daar ook een visie op heeft. En zo nee, wie heeft die visie dan wel en hoe verhoudt die visie zich tot de budgettaire afwegingen?

De Duitse socioloog Ulrich Beck heeft in zijn analyse van de Risikogesellschaft aandacht gevraagd voor het gegeven dat onze technische vooruitgang en de dominantie van de economische logica niet hebben geleid tot een vermindering van risico’s, maar tot een verplaatsing daarvan. Met de toename van medische mogelijkheden lijkt het misschien of we alles in de hand hebben, maar dat is schijn. We blijven aanlopen tegen de risico’s die nu eenmaal bij het leven zelf horen. Die zijn te verleggen en te verplaatsen, maar nooit uit te bannen. Dat betekent, aldus Beck, dat de technologische en economische logica niet allesbepalend kunnen zijn en dat er publieke, politieke en morele correcties op nodig zijn. Dat wil dus ook zeggen dat voor het ordenen van de gezondheidszorg een economisch en juridisch kader als hier voorligt onvoldoende is. In haar reactie op het rapport van de Rekenkamer geeft de minister dit terecht ook aan als ze constateert dat de bevindingen van de Rekenkamer alleen gaan over de financiële kant en niet over de direct samenhangende dimensies van kwaliteit en toegankelijkheid. Maar tegelijk stuurt de minister toch primair via financiële kaders, ook in het voorliggende voorstel. De principiële vraag wat toegankelijkheid en kwaliteit betekenen en of die ook intrinsiek begrensd moeten kunnen worden, blijft daarmee liggen. We praten over wat er wel en niet in het basispakket moet worden opgenomen en hoeveel procentuele groei er mag zijn, maar niet over de vraag wat de waarde van goede zorg is en wat goede zorg ons waard is. Het aanvaarden van de risico’s en beperkingen van het leven is een thema dat we in de wijsheidstradities van deze wereld vaak tegenkomen, juist ook gekoppeld aan de verantwoordelijkheid en zorg voor de ander. Het gaat dan steeds om de berusting om te aanvaarden wat we niet kunnen veranderen; om de moed om te veranderen wat we wel kunnen veranderen; en om de wijsheid om het verschil hiertussen te zien. Dat zijn niet alleen existentiële afwegingen die aan de orde zijn bij het gesprek tussen arts en patiënt, het zijn ook principiële vragen als we op politiek niveau nadenken over de ordening en begrenzing van de zorg.

De leden van mijn fractie kunnen op hoofdlijnen wel leven met het voorliggende voorstel extra instrumenten voor de bekostiging op te nemen in de marktordening van de gezondheidszorg. Maar dat voorstel betreft alleen maar de buitenkant van de zorg. Een toekomstbestendige zorgvisie zal ook over de binnenkant moeten gaan en ik hoor graag van de minister hoe zij daarover denkt.

Ruard Ganzevoort schreef deze tekst als spreektekst bij het debat over marktordening in de gezondheidszorg en plaatste deze op zijn blog.