Ziek van artsen, ziekenhuizen en geneesmiddelen

De gezondheidszorg is soms een gevaar voor de gezondheid, vindt Hans Achterhuis. Welnee, reageert Margo Trappenburg, een beetje medicalisering is juist goed.

Het begrip iatrogenese wordt in de medische vakliteratuur gebruikt om ziekten aan te duiden waarvan artsen, ziekenhuizen en geneesmiddelen de veroorzakers zijn. Ik neem aan dat Borst gelijk heeft wanneer hij dit begrip gebruikt in zijn verwijt aan de alternatieve geneeskunde. Toch blijf het voor mij verwarrend dat hij altijd ‘de reguliere gezondheidszorg’ als lichtend voorbeeld tegenover de alternatieve benadering stelt. Wie de kranten de afgelopen maanden heeft gelezen, struikelt over de voorbeelden die laten zien dat ook de reguliere vaderlandse gezondheidszorg vele iatrogene effecten heeft.

De artikelen hierover brachten mij terug naar de tweede helft van de jaren zeventig van de vorige eeuw toen ik nauw betrokken was bij discussies die de Mexicaanse filosoof Ivan Illich met zijn boek ‘Het medisch bedrijf – Een bedreiging voor de gezondheid’ had opgeroepen. De radicale stellingname van Illich werd nog versterkt door de ongezouten toon waarop hij artsen hier en daar rechtstreeks aanklaagde. Ze deed niet onder voor de manier waarop Piet Borst of de Vereniging tegen Kwakzalverij tegenwoordig de alternatieve charlatans de mantel uitvegen.

De af en toe rabiate woordkeus van Illich zat zijn theoretische analyse mijns inziens flink in de weg. Toch meen ik dat zijn boek ook nu nog een theoretisch kader biedt om het verwarrende feitenmateriaal over onze gezondheidszorg te begrijpen. Want het gaat hier niet, zoals veel van de krantenartikelen suggereren, om toevallige medische missers of betreurenswaardige uitzonderingen. Het betreft eerder iatrogene werkingen die een vast onderdeel zijn van onze moderne gezondheidszorg als onvermijdbare bijproducten, die soms het positieve effect verminderen of geheel tenietdoen.

Illich onderscheidt drie aspecten aan de iatrogenese, die hij omschrijft als klinisch, sociaal en structureel. Bij klinische iatrogenese gaat het om feitelijke schade die in de vakliteratuur uitvoerig gedocumenteerd wordt en die de afgelopen maanden in verband met de kostendiscussie de kranten veelvuldig haalde. Zo verwees Trouw op 18 augustus naar het Tijdschrift voor Geneeskunde waarin betoogd wordt dat het niet lukt de ziekenhuiszorg veiliger te maken. Het geschatte aantal mensen dat daar jaarlijks door medische fouten overlijdt, bedraagt 1700, het aantal mensen dat langs deze weg vermijdbare schade oploopt is 30.000. Een grootscheeps programma om deze aantallen te verminderen, blijkt weinig op te leveren.

Ruim aandacht kreeg de boodschap van het rapport van Ab Klink, voormalig minister van volksgezondheid, dat mogelijke bezuinigingen voorstelde. Wanneer artsen voortaan zouden afzien van overbodige en ondoelmatige behandelingen van patiënten zou er jaarlijks ongeveer acht miljard euro kunnen worden bespaard. De belangrijkste verborgen boodschap van het rapport was dat er dus kennelijk veel overbodige en ondoelmatige behandelingen plaatsvinden.

In de discussie die vervolgens ontstond, vlogen de voorbeelden over tafel. Het meest overtuigend vond ik de praktijkvariatie bij herniaoperaties. Afhankelijk van de locatie van het ziekenhuis, gecorrigeerd voor leeftijd en geslacht, bleek het hier om een verschil van een factor tien te gaan. In bepaalde gebieden van Noord-Holland heeft een patiënt met rugklachten tien keer zoveel kans om snel geopereerd te worden als in Zeeland en veel regio’s in Limburg, waar patiënten na rust en enige tijd afwachten ook redelijk goed blijken te herstellen.

Piet Borst looft de vooruitgang van de hedendaagse geneeskunde. ‘Oud is onzin’ luidt zijn adagium. Toch lijkt mij de oude wijsheid van de Griekse vader van de geneeskunde Hippocrates om bij twijfel niet in te grijpen, nog steeds een belangrijke les voor hedendaagse artsen. Baat het niet dan schaadt het ook niet, geldt namelijk niet voor de meeste medische ingrepen. De oude Hippocratische wijsheid miste ik ook grotendeels in het rapport-Klink. Ondoelmatige en overbodige behandelingen schaden namelijk niet allereerst onze nationale begroting, maar vooral de patiënt.

De meeste geneesmiddelen hebben naast de beoogde, genezende effecten ook iatrogene bijwerkingen. Wanneer de beoogde positieve effecten niet of nauwelijks optreden, wanneer bijvoorbeeld antidepressiva worden voorgeschreven aan mensen met een lichte depressie, blijven alleen de iatrogene bijwerkingen over.

Moet ik in dit verband nog wijzen op de drie miljard dollar die de Britse geneesmiddelenfabrikant GSK afgelopen zomer moest betalen vanwege de onwettige praktijken om een antidepressivum met veel bijwerkingen onder artsen te pushen?

Dit waren enkele voorbeelden van de vele goed gedocumenteerde gevallen van klinische iatrogenese. Onder sociale iatrogenese verstaat Illich de manier waarop ons persoonlijke en maatschappelijke leven gemedicaliseerd wordt. Enkele voorbeelden. Om mogelijke risico’s en ongemakken te voorkomen, worden in naam van preventie steeds meer medicijnen voorgeschreven aan mensen die niet ziek zijn. Het gaat dan om bloeddruk- en cholesterolverlagers, slaapmiddelen en antidepressiva. De gevaren en nadelen van met name de laatste soorten medicijnen – verslaving, sufheid, toename van agressie, zelfdestructie en verminderd libido – zijn algemeen bekend. Toch neemt het gebruik sterk toe; ongeveer een miljoen mensen gebruiken antidepressiva, 1,6 miljoen Nederlanders slikken slaappillen.

De inzet van de recente vaderlandse discussies over de gezondheidszorg, de kosten die de pan uit rijzen, vormde voor Illich één van de belangrijkste onderdelen van de sociale iatrogenese. In de jaren zeventig werd Illich uitgelachen naar aanleiding van zijn voorspelling dat, welke maatregelen de politiek ook zou bedenken, deze kosten tot uiteindelijk ondraaglijke hoogte zouden blijven stijgen, waardoor voor andere aspecten en doeleinden van het persoonlijke en maatschappelijke leven steeds minder ruimte over zou blijven.

Juist de discussie die er rond de verkiezingen is gevoerd, onderstreept zijn gelijk: de politiek wordt gegijzeld door de gezondheidszorg. Grenzen lijken er inderdaad niet aan te kunnen worden gesteld.

In 2040 verwacht men als een soort natuurnoodzakelijkheid dat een kwart van ons binnenlandse product opgaat aan de zorg. Op dit moment geeft een Nederlands gezin al twintig procent van zijn inkomen uit aan zorg, in 2040 zal dat gestegen zijn tot vijftig procent. Let wel, de helft van wat verdiend wordt, geeft men dan uit aan het doel om zo lang mogelijk (gezond) in leven te blijven door verzorgd te worden. Voor andere, meer actieve en autonome menselijke activiteiten en doeleinden blijft nauwelijks ruimte over.

Structurele iatrogenese overlapt deels met wat Illich als de sociale variant omschrijft. Het gaat dan om de manier waarop ziekte, lijden en dood gereduceerd worden van menselijke ervaringen tot medische problemen. Ik werk één voorbeeld uit. De Amsterdamse hoogleraar psychiatrie Damiaan Denys wijst er in het oktobernummer van AMC Magazine op dat één op de vier Nederlanders lijdt aan één of meer psychische stoornissen. Ondanks de bijna drieduizend psychiaters die hieraan werken, neemt dit aantal gestaag toe. Dat leidt volgens Denys tot een paradox die we ook al bij Illich vinden: “Nog nooit was de verzorgingsstaat zo ontwikkeld en nog nooit waren er zoveel psychische ziekten.”

Denys wijt dit vooral aan het gegeven dat ervaringen van pijn, lijden en ongeluk, waar mensen betekenis aan zouden kunnen geven, ingeruild worden voor oplosbare medische problemen. Zijn slotconclusie is tot in de toon Illicheaans: “Er zijn geen drieduizend psychiaters nodig omdat er zoveel psychisch leed in Nederland is, er is zoveel psychisch leed omdat die drieduizend psychiaters en die zes miljard beschikbaar zijn”.

Wat moeten we in de praktijk met deze radicale analyse van de zorg? Kunnen we er een nieuwe politieke en maatschappelijke benadering op baseren? Bestaat er een uitweg uit deze cumulatie van verschillende soorten iatrogenese? Moeten we, veertig jaar nadat Illich de discussie aanslingerde, concluderen dat onze gezondheidszorg nog steeds een gevaar is voor de gezondheid?

Margo Trappenburg Een beetje medicalisering is zo gek nog niet Mensen worden soms ziek door artsen, ziekenhuizen en medicijnen, de zogeheten iatrogenese. Kunnen we er iets tegen doen, vraagt Hans Achterhuis zich af. Mijn antwoord luidt: ja, maar ik weet niet of we dat willen en ik vind het niet voor elk soort iatrogenese verstandig.

We onderscheiden klinische, sociale en structurele iatrogenese. Om bij de eerste, kinische iatrogenese te beginnen: mensen worden ziek door medische fouten en door bacteriën in het ziekenhuis. En door bijwerkingen van behandelingen die soms niet eens noodzakelijk zijn. Wat doen we daaraan?

Volgens mij hebben de politiek en de zorgsector een groot deel van de jaren tachtig en negentig besteed aan de strijd tegen klinische iatrogenese, omdat die samenviel met de roep om kostenbeheersing die de politieke agenda in de zorg bepaalde. Nederlandse huisartsen stelden zich op als strenge poortwachters. Zij noemden zich ‘hoeder van het natuurlijke beloop’ van de ziekte. ‘Als het over een paar dagen (weken) nog niet over is, komt u nog maar eens terug’, was een van de vaste adviezen van de huisarts. In dezelfde periode werd geprobeerd om de ‘interdoktervariatie’ te verkleinen, na een spraakmakend rapport van de Gezondheidsraad in 1991. Dokters stelden medische richtlijnen op, waarin precies werd vastgelegd welke diagnostiek hoort bij welke symptomen en welke behandeling bij welke ziekte.

In de eenentwintigste eeuw gaat het mis. De politiek voert marktwerking in en voedt ons op tot assertieve zorgconsumenten, die zich niet door hun huisarts met een kluitje in het riet laten sturen. Vanwege de toenemende concurrentie – ook met ziekenhuizen die laagdrempelige poli’s aanbieden: plaspoli’s, pijnpoli’s, mannenpoli’s – zijn huisartsen klantvriendelijker en minder streng geworden.

De interdoktervariatie is ondanks de richtlijnen weer sterk toegenomen, zo constateerde Gert Westert, hoogleraar kwaliteit van zorg aan de Radboud Universiteit. Logisch, want in een marktsysteem moet je je profileren als dokter of als ziekenhuis. Als het één pot nat is, schiet de zorgconsument met die marktwerking niets op. Marktwerking heeft de strijd tegen klinische iatrogenese dus geen goed gedaan.

Dan de sociale iatrogenese, de medicalisering van persoonlijk leed. Ook daar is best wat aan te doen. Historisch onderzoek laat zien dat in de loop van de jaren vijftig steeds meer leed (huwelijksproblemen, opvoedproblemen, stress op het werk) werd gemedicaliseerd. De Wereldgezondheidsorganisatie definieerde gezondheid als ‘een toestand van volledig fysiek, mentaal en sociaal welbevinden’, dus met alle soorten van ongenoegen kon je bij je huisarts terecht.

In navolging van critici als Illich en Achterhuis trad in de loop van de jaren zeventig en tachtig echter een kentering op. Artsen en andere hulpverleners vonden het zorgelijk dat mensen afhankelijk werden van medische hulp en gingen hen opvoeden tot zelfredzaamheid. Op excessieve medicalisering van sociale problemen volgt een maatschappelijke reactie. Recent nog werd in de media gediscussieerd over ‘De depressie-epidemie’ van Trudy Dehue. Dehue betoogde dat we tegenwoordig te snel geneigd zijn pillen te slikken: ritalin als een kind lastig is op school, kalmerende middelen als we te druk zijn, antidepressiva als we verdriet hebben om overleden dierbaren. Zo’n boek kan het startpunt zijn van een golf van demedicalisering, zoals we die ook zagen na de boeken van Illich en Achterhuis.

Ik ben het met Achterhuis eens dat Illich de begrippen sociale en structurele iatrogenese onvoldoende uit elkaar houdt. Ik stel voor om structurele iatrogenese te definiëren als ‘een proces dat ertoe leidt dat mensen met een medisch verklaard probleem terechtkomen in aparte instituties’: verpleeg- en verzorgingshuizen voor hoogbejaarden en chronisch zieken, instellingen en sociale werkplaatsen voor mensen met een verstandelijke beperking, speciale scholen voor kinderen met leerproblemen. Hoe meer van dat soort voorzieningen er zijn en hoe meer ze gebruikt worden, des te sterker is sprake van structurele iatrogenese.

De consensus van de laatste decennia is dat deze iatrogenese hard moet worden aangepakt. Omdat al die aparte instituties geld kosten, maar ook omdat het apart zetten van mensen en kinderen met een vlekje onwenselijk wordt gevonden. Maar ik denk dat de strijd tegen structurele iatrogenese te ver doorgeschoten is. Vroeger gingen ouderen naar bejaardenhuizen voordat ze ernstig ziek waren. Ze konden op hun gemak een bejaardenhuis uitzoeken. Er zaten meer kwieke bejaarden in zo’n huis, zodat de staf leuke dingen kon doen met bewoners. Tegenwoordig moet iedereen zich thuis redden met thuiszorg, mantelzorg en burenhulp, tot het gierend uit de klauwen loopt en er een noodoplossing moet worden gezocht. In nog bestaande instellingen zitten alleen zwaar zieke mensen zodat het personeel zich daar de benen uit het lijf loopt. Ik vind het geen vooruitgang.

Vroeger woonden mensen met een verstandelijke beperking of een ernstige psychiatrische stoornis in een instelling en gingen zij overdag vaak naar een sociale werkplaats. Tegenwoordig moet iedereen in een gewone wijk wonen onder begeleiding van zijn familie. Onderzoek van de Universiteit van Amsterdam liet zien dat veel voormalige instellingsbewoners eenzaam zijn en dat mensen met een verstandelijke beperking vaak verzeild raken in de criminaliteit. Ik vind het geen vooruitgang.

Straks geven we 40 of 50 procent van ons inkomen uit aan zorg, voorspelt Achterhuis. Maar we geven lang niet al dat geld uit aan zorg voor onszelf. We geven het ook uit aan instellingszorg en als we die verder ontmantelen, blijven we dat geld uitgeven, maar op een andere manier. Dan moeten we een oppas inhuren om voor onze bejaarde vader of onze verstandelijk beperkte volwassen zoon te zorgen. Of we geven het uit aan politie en justitie als die zoon in zeven sloten tegelijk loopt. Medicalisering van problemen is niet alleen maar negatief. Medicalisering kan ook zorgen voor het ontlasten van de school, het gezin, de arbeidsmarkt, de gevangenis en de reclassering. Een beetje structurele iatrogenese was helemaal zo gek nog niet.

Hans Achterhuis is filosoof en theoloog. In 2008 ontving hij de Socratesprijs voor zijn magnum opus: ‘Met alle geweld’ Margo Trappenburg is bijzonder hoogleraar sociaal-politieke aspecten van de gezondheidszorg en de overlegeconomie aan de Universiteit van Amsterdam.

Deze essays stonden eerder in Trouw. De discussie tussen Hans Achterhuis en Margo Trappenburg werd gevoerd op 15 oktober en is hier terug te zien. Ook het volgende debat in de reeks ‘Tegendenkers’ is vrij toegankelijk. Het vindt plaats op maandag 12 november. Hans Achterhuis gaat dan in debat met Ronald van Raak, historicus, filosoof en SP-politicus.

Bekijk ook het vorige tegendenkers-debat: Wanneer is geweld gerechtvaardigd?