6.580
108

Emeritus hoogleraar Gezondheidszorg

Ivan Wolffers (1948) studeerde af als arts. Sindsdien schrijft hij over medische onderwerpen, variërend van medicijnen tot zijn eigen prostaatkanker. Hij promoveerde in de medische antropologie en werd in 1989 benoemd tot buitengewoon hoogleraar aan de Vrije Universiteit in Amsterdam waar hij tot zijn emeritaat in 2014 Gezondheidszorg en Cultuur doceerde.

De zorg: een ziekte creërende machine

Ivan Wolffers: Wat eigenlijk altijd als normaal werd beschouwd wordt steeds vaker een medisch probleem genoemd

Worden er meer mensen ziek genoemd dan echt het geval is? Krijgen te veel mensen behandelingen die ze niet nodig hebben? Ondergaan mensen te vaak een zwaardere behandeling dan strikt noodzakelijk? En betalen we daardoor misschien wel veel te veel voor onze zorg?

Gedurende de levendige discussies over de impact die de gezondheidszorg op de samenleving heeft en de al maar stijgende kosten van de zorg vallen met regelmaat de termen ‘overdiagnose’ en ‘overbehandeling’. De vraag daarbij is dan of als we het aantal overdiagnoses terug kunnen brengen er dan ook minder mensen ten onrechte behandeld worden of ten onrechte te ingrijpend behandeld worden. En dat leidt dan weer tot de vraag of enerzijds de totale kosten van de zorg omlaag gaan als we dat weten terug te brengen en anderzijds de kwaliteit van leven omhoog gaat van veel mensen die ten onrechte in patiënten veranderd werden.

Het idee daarachter is dat een systeem zoals de gezondheidszorg functioneert bij de gratie van het labelen van de klachten, waarmee mensen zich melden bij de zorg. In de moderne zorg heeft de arts daar het monopolie op, net als op de keuze van de geneesmiddelen en de risico’s die de gebruiker daar bij loopt. En vaak ook nog enigszins op wat ervoor betaald moet worden.

45 jaar gevangenis
Een grotesk voorbeeld van wat voor gevolgen dat kan hebben is dat van de arts in Detroit die afgelopen week tot 45 jaar gevangenis werd veroordeeld omdat hij 533 mensen ten onrechte diagnosticeerde als hebbende kanker (het recht op definiëren wat je hebt), hen ten onrechte injecties en chemokuren voorschreef (het recht op het bepalen van de behandeling bij een diagnose) waardoor hij naar schatting 17,6 miljoen dollar verdiende (het recht op het bepalen van de prijs voor een behandeling). Karikaturaal, maar wel leerstof om over na te denken en je af te vragen of dat monopolie van artsen op diagnose, behandeling en prijs wel terecht is.

Zo kan je je bijvoorbeeld afvragen of het aan artsen is om te besluiten dat er iets bestaat als Female Hyposexual Disorder. Wordt iets dat zich in het normale spectrum van de seksuele belevenis bevindt zo als een ziekte gecategoriseerd? En mag de arts ook bepalen welke behandeling daarbij hoort en wat die mag kosten? Kan elk onrustig kind het label ADHD opgeplakt krijgen, zodat het slikken van ritalin vanzelfsprekend lijkt? Jammer dat de medische wereld het monopolie heeft op het beantwoorden van deze vragen, dat commissies van medische deskundigen daarover beslissen. Zijn het geen maatschappelijke vraagstukken die de geneeskunde ver – heel ver – overstijgen?

de moeder die haar eigen kinderen opeet
Cultuurfilosoof Ivan Illich beschreef de zorg als een ziekte creërende machine en het resultaat daarvan is de moeder die haar eigen kinderen opeet. Medical Nemesis (1976) heette zijn baanbrekende boek. Zodra je de doos van Pandora open zet (dat wil zeggen de geneeskunde de vrije hand geeft te definiëren wat normaal en wat ziek is, wat wel en wat niet behandeld moet worden, welke risico’s daarbij genomen mogen worden) dan volgt de straf in de vorm van het steeds verleggen van de grenzen van wat behandeld moet worden en van het zelf willen bepalen wat dat mag kosten. Uiteindelijk zal men zelfs overgaan op het behandelen van risico’s.

In die laatste fase zitten we zeker al. Verhoogde bloeddruk en een hoog cholesterol zijn geen ziekten, maar omdat het wel een verhoogde kans op ziekte betekent, lijkt het volkomen gerechtvaardigd het te behandelen. Artsen en makers van de medicijnen die tegen die risico’s gebruikt worden zijn in voortdurende discussie over de noodzaak steeds minder risico’s te accepteren om de behandeling op steeds meer mensen toe te kunnen passen. Er is een wetenschappelijke industrie op gang gekomen die de risico’s steeds groter in moet schatten. We staan erbij en kijken ernaar.

medicalisering
Medicalisering wordt dat ook genoemd. Wat eigenlijk altijd als normaal werd beschouwd wordt steeds vaker een medisch probleem genoemd. De kosten van een mogelijke latere ziektelast door de risico´s worden er nota bene bij gehaald en dat leidt er nu toe dat de risicobehandeling ook nog eens legitiem is vanuit maatschappelijke overwegingen.

Overigens was Illich niet de enige die deze ontwikkeling herkende. Het toneelstuk van Jules Romain Knock of de triomf van de Geneeskunst schetste de medicalisering van de samenleving om de schoorsteen van de gezondheidszorg te laten roken al in 1923. Het stuk gaat over dokter Knock die de praktijk van de verarmde arts Parpalaid in een Frans bergdorp overneemt. Iedereen is er gezond en daarom is de plaatselijke arts zo berooid. “Ze laten u met rust,” zegt Parpalaid.

Maar dokter Knock wil niet met rust gelaten worden. Hij haalt de dorpsonderwijzer over om een lezing te houden over bacteriën en roept iedereen op voor een gratis consult om de mogelijk griezelige verspreiding van ziektes in te dammen. De wachtkamer zit vervolgens vol. Dokter Knock maakt de dorpelingen duidelijk dat ze ziek zijn en zijn hulp nodig hebben, dat hij ze kan helpen gezond te blijven.

Uiteindelijk zijn er nog maar een paar mensen in het dorp gezond en die zijn nodig om de anderen te verzorgen. Knock wordt ondertussen schatrijk. Het toneelstuk werd 1400 keer opgevoerd en ook nog een paar keer verfilmd. Het is tot vandaag de dag inspirerend, maar hoe is het mogelijk dat dokter Knock dit voor elkaar kreeg? Wij moeten dat in Nederland absoluut ook weer op gaan voeren. Leuk. Met discussie na afloop misschien.

Knock was geen bedrieger zoals de arts uit Detroit maar hij nam gewoon zijn vak serieus. Hij was een professionele arts, iemand met een goede opleiding, met een specifieke manier van kijken naar het lijden van de mens (de klinische blik die alles probeert terug te brengen tot biologische dimensies), met een sterke artsenorganisatie achter zich om hem te steunen, en met groeiend prestige omdat de wetenschap waar hij zich luidruchtig op baseert een enorme vlucht maakte. Dokter Knock zei dat iedereen ziek was, tenzij anders bewezen.

De toekomstvisie van Jules Romain lijkt onze huidige werkelijkheid te zijn geworden. De zorg benadert de burger met wantrouwen, is op zoek naar de biologische processen die ziek maken of riskant voor ons zijn en haar wetenschappelijke houding komt overeen met paranoïa.

ander vergoedingensysteem
Wat doen we eraan? We zullen echt af moeten van een vergoedingensysteem gebaseerd op beloning per behandeling. We zijn natuurlijk echt wel netter dan die kerel in Detroit, maar een klassiek onderzoek illustreert hoe goede, niet-inhalige mensen op een of andere manier toch naar zich toerekenen. KNO-artsen kregen 1000 kinderen met snotneus ter beoordeling. Bijna de helft daarvan kreeg het advies de amandelen te verwijderen. Daarna werden de overgebleven kinderen opnieuw naar de KNO-artsen gestuurd, waarna opnieuw de helft de amandelen moest laten knippen, zodat uiteindelijk na 4 rondjes nog maar 50 kinderen de amandelen nog hadden.

We zullen af moeten van het idee dat wat duur en nieuw is ook het beste is, want dat is zeker niet zo. Ook moeten we af van de gedachte dat bij ernstige ziekte je maar het beste zo radicaal mogelijk en liefst invasief moet behandelen. Of dat de wanhopigen in trials mee mogen doen voor gebruik van medicijnen, waar we eigenlijk helemaal geen ervaring mee hebben. Dat is een slechte cover-up voor evidence-based geneeskunde. Pas na afloop van de trials kan ze eventueel wetenschappelijk aangetoond worden.

Ook zullen we af moeten van dat idiote optimisme van de positivistische medische wetenschap en haar praktijk. Een iets wetenschappelijker (dat wil zeggen realistischer) houding zou op zijn plaats zijn. Gebruikers van de zorg gouden bergen beloven is niet gepast.

En artsen hoeven niet getrouwd te zijn met een naar wetenschap ruikende aanleveringssector van behandelingen, maar met een slome belangenvrije universiteit. Dat moet een huwelijk voor het leven zijn. Die bestaan. U zult het misschien niet geloven. Met belanghebbenden heb je steeds wisselende relaties. Dat is niet goed voor de arts zelf en ook niet goed voor zijn patiënten.

We moeten ook de grote medische discussies uit de handen van de artsen halen. Het moeten publieke discussies worden. Om dat te kunnen moet er behoorlijke publiekseducatie ontwikkeld worden en daar moet in worden geïnvesteerd. En niet door belanghebbenden die van de educatie een reclamecampagne maken. In die discussie gaan we dan ook praten over wat het mag kosten. Ik laat dat niet doen door mijn ziektekostenverzekeraar, want mijn gezondheid is me veel te lief en voor mijn kleinkinderen wil ik graag een zorg die blijven betaalbaar is.

Misschien kunnen we zo te veel overdiagnose en overbehandeling, de eeneiige tweeling van moeder geneeskunde, terugdringen.

CC Foto: World Bank Photo Collection 


Het laatste boek van Ivan Wolffers is ‘Als de tijd voor altijd stil zou staan

Volg Ivan Wolffers ook op Twitter
Ivan schrijft voor Joop regelmatig een Gezond Weetje: 
klik hier voor een overzicht


Laatste publicatie van IvanWolffers

  • Broer van God

    Oktober 2017


Geef een reactie

Laatste reacties (108)