Welke minister durft het huidige zorgsysteem failliet te verklaren?

Toen in 2004 Minister Hoogervorst (VVD) significante veranderingen aanbracht in de zorgsector, werd ons meer onder meer een betere kostenbeheersing voorspeld, doordat de marktelementen zouden leiden tot meer efficiency. Nu 9 jaar later blijkt echter het tegendeel.

Het klonk zo mooi en zo logisch. Breng de processen in kaart, normeer deze en reken de zorg af op haar prestatie. Dat zou leiden tot meer transparantie, kwaliteit en vooral lagere kosten. Voor de zorgverzekeraars was een belangrijke taak weggelegd. Zij moesten de zorgverleners stimuleren tot kosteneffectief opereren, door contracten af te sluiten. Maar sinds die tijd is het elk jaar raak in de Tweede Kamer. Eindeloze discussies over de onbeheersbare, sterk oplopende kosten van de zorg. En niet alleen vanwege de afhankelijke factoren zoals de vergrijzing, maar ook de onafhankelijke kosten blijven maar stijgen.

Als we Nederland vergelijken met een aantal andere landen, dan vallen een aantal zaken op. Uit de gegevens van de ‘The World Bank’ kan men de zorgkosten per capita vergelijken. In de Verenigde Staten waar marktwerking sterk is doorgevoerd en in Nederland waar marktwerkingselementen zijn ingebracht, stijgen de kosten harder en ligger deze significant hoger dan in landen als Noorwegen en Zweden waar hier geen sprake van is. Ook als je andere landen in de grafiek zet, zoals het Verenigd Koninkrijk of Frankrijk, is deze ontwikkeling onmiskenbaar. Blijkbaar doen we wat verkeerd.

De verwachte voordelen van de marktwerkings elementen komen niet tot uiting. De verklaring hiervoor kan teruggevonden worden bij managementfilosoof H. Mintzberg. Mintzberg merkte in 1980 al op dat de centralisatie van de macht bij professional bureaucracies in de publieke sector zou leiden tot slechtere resultaten voor zowel de werknemers als de klanten of in dit geval de patiënten (1980, Structure in 5’s: A Synthesis of the Research on Organization Design).

Er is een groot verschil tussen productie gestuurde en hoogwaardige technologische of dienstverlenende organisaties. Het verschil zit in de complexiteit van het proces en handelen door de uitvoerder (artsen). Een geisoleerd proces kent in een hoogwaardige omgeving, zoveel specialistische en maatwerk gerichte handelingen, dat het meten van dit proces, tot ongebreideld micromanagement leidt.

De zorgverzekeraars en de overheid willen het gehele zorgproces in kaart brengen, normeren, meten en prijs stellen. Indien de handelingen binnen een proces continue gelijk zijn zoals je in productie omgevingen ziet, dan is het meten, vastleggen en normeren; zeer goed te doen. Bij hoogwaardige handelingen wordt het vergelijken van dezelfde handelingen bij verschillende patiënten al snel onvergelijkbaar. De one size fits all benadering wreekt zich.

De zorgprofessionals geven ook aan dat de administratieve druk enorm is. Daarnaast zorgt de huidige dwangbuis van meten en weten, dat zorgverleners de grenzen van het systeem opzoeken om hun patiënten toch zo goed mogelijk te kunnen helpen. De huidige overmatige declaraties van ziekenhuizen, maar ook de opschaling van zorg zwaarte indicatie, laat zien dat de zorg bezwijkt onder het huidige systeem. Het heeft weinig zin om de zorg de maat te nemen, omdat de bronoorzaak van hun handelen wordt bevorderd door het falende systeem. Zorgprofessionals zijn hoog opgeleid en goed in staat zijn om de verantwoordelijkheid en bevoegdheid te nemen om hun patienten de beste zorg te verlenen.

Dat kosteninzicht belangrijk is als hulpmiddel staat buiten kijf. Maar het micromanagement niveau dat nu wordt toegepast, mist elk doel en werkt contraproductief. Ook de toenemende invloed van zorgverzekeraars leidt niet tot overall structurele kostenverlaging in de zorg. De recente winstresultaten liggen extern en zijn niet te koppelen aan toenemende efficiency van het systeem. De vraag is welke partij of minister durft de handschoen op te pakken en het huidige systeem volledig failliet te verklaren en de raad van Mintzberg op te volgen.

De hervorming naar een nieuw zorgsysteem, waarbinnen een goede balans is tussen de eigen verantwoordelijkheid en bevoegdheid van de professional en anderzijds beheersing van kosten, zal drastisch zijn en veel tijd vergen. En dat vereist visie en lef.

Dit artikel verscheen eerder op de website van Hans Groen